Posted by admin at 19 de junho de 2019 19:20 Sem categoria

Intrusão ortodôntica com aparelho estético essix® clear aligner pós tratamento periodontal – relato de caso

 

Intrusion aesthetic orthodontic appliance with Essix clear aligner ® post periodontal treatment – case report

 

 

Trabalho de conclusão de curso

Adrielly Oliveira Barbosa – Graduação  em Odontologia pela Associação Caruaruense de ensino Superior – ASCES, Brasil

Cleves Medeiros de Freitas – Doutor em Odontologia pela Universidade Cruzeiros do Sul – SP, e professor regente da disciplina de ortodontia da Associação Caruaruense de ensino Superior – ASCES, Brasil

Email para correspondência: Ortocleves@uol.com.br

Endereço para correspondência: clínica ortocleves
Avenida Ceará, Bairro Universitário- Caruaru – PE – CEP.: 55016-420
Intrusão ortodôntica com aparelho estético essix® clear aligner pós tratamento periodontal – relato de caso

 

Intrusion aesthetic orthodontic appliance with Essix clear aligner ® post periodontal treatment – case report

 

Resumo

Por se tornar um tratamento acessível, a ortodontia tem apresentado grande procura nos consultórios odontológicos por parte dos adultos, que procuram melhorias estéticas e funcionais. O fator de maior importância na decisão terapêutica para indicação de tratamento ortodôntico é a condição de saúde dos tecidos periodontais, devendo, portanto, após a estabilização do problema, proceder a uma avaliação da extensão dos danos provocados pela doença periodontal, e em seguida indicar o tipo de movimento e aparelho que mais irá se ajustar ao caso. O Essix® Clear Aligner é um sistema que se diferencia de outras técnicas de movimentação dentária, por meio de alinhadores transparentes. O cirurgião dentista tem o total controle da técnica, uma vez que o diagnóstico e o planejamento são feitos pelo mesmo em sua clínica. O presente estudo teve como objetivo apresentar um relato de caso clínico, para demonstrar o resultado da intrusão do incisivo central superior (elemento 21) de 2 mm, pós tratamento periodontal na Clínica-Escola de odontologia da Faculdade ASCES. Foram utilizadas como recurso as placas de acetato do sistema Essix® Clear Aligner de uma forma simples, rápida e de baixo custo.

Descritores: Periodontia, ortodontia, movimentação dentária, aparelhos ortodônticos.

Introdução

A interrelação ortodontia-periodontia é uma das áreas mais estudadas da odontologia, logo é importante diagnosticar as más oclusões secundárias às perdas ósseas periodontais, denominadas migrações dentárias patológicas. Estas se caracterizam por vestibularização e extrusão acentuada dos incisivos superiores e a abertura de diastemas múltiplos entre os dentes anteriores, quando da perda óssea. (1)

Após a realização do tratamento periodontal e sua manutenção, com um adequado controle de placa bacteriana, pode-se lançar mão da movimentação ortodôntica com intuito de intrusão dentária, que pode ser realizado em casos de migração dentária patológica e extrusão. (2)

Corrente et al. (3) observaram que a combinação de ortodontia e a terapia periodontal resulta em realinhamento de dentes extruídos com defeitos infra ósseos, obtendo redução do problema, ganho de inserção clínica e osso radiologicamente aumentado.

A terapia ortodôntica, como parte da reabilitação periodontal, pode apresentar vários benefícios, como melhora da aparência do individuo; benefícios do acesso à limpeza dos dentes; restituição do equilíbrio da oclusão; melhora do selamento labial, reduzindo a secura gengival anterior e uma possível regeneração do aparelho de inserção perdido através da combinação de cirurgia periodontal com intrusão ortodôntica do dente. (4,5)

O Caso Clínico teve como objetivo relatar os acontecimentos interessantes que ocorreram durante a execução da intrusão ortodôntica do incisivo central superior esquerdo (elemento 21) em um prazo de 90 dias, com finalidade estética e funcional, realizada pelo aparelho ortodôntico estético Essix® Clear Aligner em um paciente adulto após tratamento periodontal.

Revisão da literatura

A doença periodontal deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro. É entendida como uma doença infecciosa, onde as alterações de forma e função são consideradas sinais. (6)

Segundo a mais recente Pesquisa Nacional em Saúde Bucal, realizada pelo Ministério da Saúde (7), em termos populacionais, os problemas gengivais aumentam, de modo geral, com a idade. Os resultados desta pesquisa indicam que o percentual de indivíduos sem nenhum problema periodontal foi de 68% para a idade de 12 anos, 51% para a faixa de 15 a 19 anos, 17% para os adultos de 35 a 44 anos e somente 1,8% nos idosos de 65 a 74 anos.

Periodontites crônicas são definidas como inflamações crônicas e progressivas, caracterizadas clinicamente por inflamação gengival, sangramento à sondagem, diminuição da resistência dos tecidos periodontais à sondagem (bolsas periodontais) e perda de inserção gengival e do osso alveolar. As características variáveis incluem hiperplasia ou recessão gengival, exposição da furca, mobilidade e inclinação dentárias aumentadas e esfoliação (perda) dos dentes, e possuem como etiologia primária a presença de bactérias específicas residentes no biofilme dentário, associada à deficiência no mecanismo de defesa do paciente. (8)

Choze et al. (4) afirmam a importância do tratamento ortodôntico, seja por meio dos pequenos movimentos ou movimentação dentária, como uma conduta importante e auxiliar para dentes com suporte reduzido pela evolução da doença periodontal. Esses autores pontuam que os movimentos só deverão ser realizados através de forças leves e controladas em um periodonto livre de inflamação e/ou infecção, constituído o controle da placa bacteriana, fator primário para prevenção da doença periodontal, relevante para se obter sucesso terapêutico.

Para Nahás-Scocate et al. (1), os principais objetivos do tratamento ortodôntico em pacientes com perdas ósseas são: melhorar a estética, obter uma oclusão funcional, permitir a reabilitação protética, facilitar a higiene bucal, corrigir ou diminuir os defeitos ósseos, e a esplintagem dentária. A quantidade de forças aplicadas é um fator de grande relevância na dinâmica do movimento dentário, pois o centro de resistência depende da quantidade de inserção do dente no osso. Com base nas evidências clínicas e científicas, é possível realizar o tratamento ortodôntico em pacientes com problemas periodontais.

Zanetti et al. (9) discutiram o planejamento ortodôntico em pacientes com problema periodontal. Para tal, é importante levar em consideração a relação entre higiene oral, movimento a ser realizado, posição do dente e quantidade de gengiva e osso alveolar. Na presença de placa bacteriana o movimento de intrusão levaria maior risco periodontal, pois carrearia bactérias para o interior do sulco gengival, o que aumenta a preocupação com a colaboração da paciente para a higiene oral. Além disto, o movimento de intrusão gera risco maior de reabsorção radicular pela menor área periodontal a ser pressionada, o que demanda maior controle na magnitude de forças ortodônticas. No entanto, desde que respeitada a biologia, não há dano permanente no periodonto resultante de tratamento ortodôntico.

A intrusão propriamente dita é um dos movimentos mais difíceis a ser realizado na prática clínica ortodôntica, devido à dificuldade de obtenção de intrusão real, ou seja, intrusão de corpo e não somente inclinação dos dentes. Para realizar a intrusão dos dentes anteriores, deve-se respeitar alguns princípios básicos como o uso de aplicação de forças leves, correto ponto de aplicação da força, análise do padrão facial e utilização de dispositivos apropriados para a realização do movimento, assim, proporcionando um melhor controle dos efeitos colaterais. A intrusão pura de um dente é definida como o movimento apical do centro de resistência (CR) em relação a um plano de referência. (10)

Consoante Proffit, Fields Jr. e Sarver, (11) a proporção coroa-raiz é um fator significativo no prognóstico em longo prazo que sofreu perda óssea periodontal. O encurtamento da coroa tem a virtude de melhorar a proporção coroa-raiz. Em adultos com perda óssea e sobremordida anterior, o ortodontista não deve hesitar em reduzir a altura coronária dos incisivos inferiores alongados como alternativa à intrusão, quando ambos poderiam simplificar o nivelamento ortodôntico do arco e melhorar o prognóstico periodontal. A redução da altura coronária dos incisivos inferiores deve ser realizada cuidadosamente, devido ao possível efeito adverso da exposição dos dentes anteriores.

Quando da intrusão ortodôntica, Farias (12) aponta que os efeitos no periodonto trazem vantagens, como redução do comprimento da coroa clínica e aumento do osso de suporte em pacientes com história de doença periodontal, mas com níveis adequados de saúde periodontal.

Proffit, Fields Jr. e Sarver (11) ressaltam que, o segredo de uma intrusão bem sucedida é uma força leve contínua direcionada sobre o ápice do dente. É necessário evitar a intrusão de um dente mediante a extrusão de seu vizinho, visto que, nessa circunstância, a extrusão prevalecerá.

Construídos com moderna tecnologia, os aparelhos discretos, considerados imperceptíveis, como os alinhadores ou aligners removíveis são alternativas de tratamento ortodôntico cada vez mais solicitadas pelos pacientes que priorizam a estética, tão em voga nos dias atuais. (13)

Os alinhadores em série oferecem flexibilidade para alterar o plano de tratamento em qualquer fase durante todo o curso do tratamento. A movimentação dentária é muito eficiente e o paciente se sente confortável, pois estes alinhadores vêm em três diferentes espessuras. Isso permite que o paciente receba os cuidados necessários durante o tratamento. Este tipo de tratamento também pode ser reiniciado facilmente, mesmo quando o paciente não tenha usado o alinhador por um período de tempo. (14)

As vantagens do sistema Essix® Clear Aligner são: não necessitar de laboratório especializado terceirizado, de protéticos especializados para confecção do alinhador e de modelos setup (troquelados); reativação dos alinhadores para utilização por mais de três meses, sem a necessidade de confecção de outro; alteração e modificação do tratamento a qualquer tempo pela rapidez na produção dos alinhadores se faz pela possibilidade de obtermos um tratamento virtual do caso, transformando horas de cadeira em um trabalho estrategista, em frente ao computador, deixando o trabalho do ortodontista mais intelectual e menos técnico. (13)

Macedo (13) ressalta que, o Essix® Clear Aligner é um sistema que se diferencia de outras técnicas de movimentação dentária, por meio de alinhadores transparentes. Além disso, o cirurgião dentista tem o total controle da técnica, uma vez que o diagnóstico e o planejamento são feitos pelo próprio ortodontista em sua clínica, sem a necessidade de computadores e scanner de última geração, bem como da dependência de outros profissionais externos.

Morris e Abbadie (15) afirmam que, estes aparelhos Essix® têm usos múltiplos em odontologia geral e ortodontia, que expandem as muitas opções de tratamento disponíveis atualmente. No escritório de fabricação apresenta uma vantagem adicional, pois os aparelhos Essix® são de plástico transparente e o resultado é esteticamente agradável.

 

Caso clínico

A população desta pesquisa constou de 01 paciente voluntário, do gênero feminino, com 46 anos de idade, do município de Poção-PE, na Clínica Odontológica da Faculdade ASCES, em Caruaru, Pernambuco, Brasil, que autorizou a divulgação do caso clínico. Queixando-se de dentes com mobilidade, onde foi diagnosticada periodontite crônica generalizada severa, após a doença periodontal controlada, a paciente apresentava diastema entre os incisivos centrais superiores e extrusão de 3 mm do elemento 21 (Incisivo Central Superior Esquerdo), com indicação de tratamento de intrusão ortodôntica deste elemento. Os procedimentos foram divididos em 3 etapas:

 

Procedimento da moldagem:

Quanto à moldagem, está foi feita com Alginato tipo II JELTRATE®, e lavagem com água corrente do molde da arcada do paciente; Após lavagem, foi vazado o gesso pedra (tipo III) para confecção de modelo ortodôntico; Após 60 minutos, foi iniciado o processo de confecção do aparelho ortodôntico Essix®.

 

A confecção e instalação do aparelho ortodôntico:

Foi realizada prensagem da placa de acetato de 1mm, importada pela Dentsply® em Plastificadora a vácuo PLASTIVAC® P7 – BioArt®; Em seguida foi feito um recorte da placa a nível da margem cervical dos dentes, tanto na face vestibular como na face palatina; Foi fixado dois botões ortodônticos na placa, com resina acrílica autopolimerizável, sendo um em posição cervico-palatina e outro na posição cervico-vestibular (usando como referência o longo eixo do dente a ser intruído); Foi feito um corte de 1,5mm no meio do bordo incisal da placa de acetato, o suficiente para introduzir um elástico corrente MORELLI® comumente usado em ortodontia para aplicar força e deslocar dente; Com um dinamômetro, quantificou-se a força de 30Kg a ser usada pelo elástico corrente curto sobre o dente, que ficou seguro pelos  botões, no sentido vestibulo-cervical – borda incisal – palatino-cervical.

 

Do uso e manutenções periódicas:

Foi Solicitado à paciente o uso contínuo da placa, retirando apenas para as refeições e higiene bucal; Após três semanas, foi realizada nova ativação com respectiva troca do elástico corrente, repetido também o procedimento com o dinamômetro para quantificar a força aplicada ao dente; Foi sugerida a reabilitação inferior, porém a paciente não utilizou corretamente; Foi realizada esplintagem (fixação) no lateral com resina composta fotopolimerizável e fio ortodôntico 0,016; Foi colocada uma placa de hawley para verticalizar os incisivos inferiores; Após 12 semanas, foi realizada uma nova avaliação onde foi verificada uma intrusão de 2 milímetros. Neste momento colocou-se resina acrílica nos espaços em que foi colocado o elástico. A placa passou então a servir de contenção, por um prazo de 120 dias; A paciente foi avaliada mensalmente com radiografias; Foi realizada uma restauração com resina composta nos incisivos centrais superiores direito e esquerdo para fechamento do diastema; Foi necessário a confecção de um novo aparelho do sistema Essix® Clear Aligner; A paciente ainda apresenta contato na guia anterior; A mesma apresentava bolsa periodontal inativa, após o tratamento retornou a ativa; onde voltou ao tratamento periodontal, para estabilização da doença.

figura 01-essisx

Figura 1: Extrusão do incisivo central superior esquerdo (elemento 21)

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Figura 2: Aparelho essix clear aligner.

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Figura 3: Paciente utilizando o essix clear aligner e placa de hawley inferior.

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Figura 4: Resultado da intrusão ortodôntica do incisivo central superior esquerdo (elemento 21)

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Figura 5: Radiografias periapicais – inicial e final.

figura-essix-06-A   figura-essix-06-B

Figura 6: Modelos de gesso – inicial e final.

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                                                 Figura 7: Fotografias – inicial e final.

Discussão

O elemento chave no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com doença periodontal é a eliminação, ou redução, do acúmulo de biofilme e da inflamação gengival. Isso implica em grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante todo o tratamento. Com a realização de um tratamento adequado, pode-se conseguir uma movimentação ortodôntica extensa em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio, sem a consequente deterioração periodontal. (16, 17, 18,19)

Considera-se, portanto imprescindível que o tratamento ortodôntico, para corrigir as determinadas sequelas da doença periodontal, seja realizado após tratamento periodontal, com o paciente controlado e motivado para tal procedimento. (20)

A paciente utilizou o aparelho por 20 horas diárias, removendo o alinhador somente no período das refeições, segundo Macedo (13) uma carga horária de uso superior a 16 horas diárias permite a evolução ideal planejada de tratamento.

O resultado desta pesquisa foi uma intrusão de 2mm no incisivo central superior esquerdo (elemento 21), não foi alcançado o resultado desejado (3 mm) devido a falta de uma colaboração mais efetiva da paciente na utilização da reabilitação inferior e no controle da placa bacteriana.

Considerações finais

De acordo com a literatura consultada e as observações feitas no caso clínico apresentado, podemos concluir que o tratamento ortodôntico após o tratamento periodontal não está contraindicado quando o periodonto está livre de inflamação e o paciente encontra-se motivado para um adequado controle da placa bacteriana. O sistema Essix® Clear Aligner é uma forma simples, rápida, de baixo custo e eficaz para pequenos movimentos ortodônticos, porém para se obter sucesso é indispensável à colaboração do paciente no adequado uso do aparelho.

 

Abstract

By becoming an affordable treatment, orthodontics has shown great demand in the dental office by adults who seek aesthetic and functional improvements. The most important factor in deciding therapeutic indication for orthodontic treatment is the health condition of periodontal tissues, and should, therefore, after the stabilization of the problem, make an assessment of the extent of damage caused by periodontal disease, and then indicate and motion type device that will fit over the case. The Essix ® Clear Aligner is a system that differentiates itself from other techniques for tooth movement by means of aligners transparent. The dentist has complete control of the technique, since the diagnosis and planning are done the same in his clinic. This study aimed to present a case report to demonstrate the result of the intrusion of the maxillary central incisor (element 21) of 2 mm, after periodontal treatment at the Clinic-School of Dentistry, Faculty ASCES. Were used as feature plates ethyl system Essix ® Clear Aligner in a simple, quick and inexpensive.

Descriptors: Periodontics, Orthodontics, tooth movement, orthodontic appliances.

 

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